Questionnaire
Fragebogen

Au Pair Application - Bewerbung

Photo
Picture too big? Minimise it here
Foto zu groß? Hier wird´s kleiner

First name - Vorname

Surname - Nachname

Sex - Geschlecht

female / weiblich
male / männlich

Marital status - Familienstand

Nationality - Nationalität

Date of birth - Geburtsdatum

Religion - Konfession

Passport number - Paßnummer

Address - Anschrift

Street - Straße

Postal Code - PLZ

Town - Ort

Country - Land

Phone - Telefon

Fax

Email

Schooling, education, profession - Schul- u. Berufsausbildung

Education: Schools attended
Schulbildung/-abschluß

Present Occupation
Momentane Beschäftigung oder Beruf

Sisters/Brothers
Geschwister

Yes / Ja
No / Nein

If yes, please specify
Wenn ja, welchen Alters?

Do you have any contacts in your future host country?
Haben Sie Kontaktpersonen im künftigen Gastland?

Yes / Ja
No / Nein

If yes, please specify
Falls ja wo?

What is your ability to speak the language of your host country?
Wie sind Ihre Deutschkenntnisse?

What other foreign languages do you speak?
Weitere Sprachkenntnisse?

Do you suffer from allergies?
Leiden Sie unter Allergien?

Yes / Ja
No / Nein

If yes, please specify
Wenn ja, unter welchen?

Do you have any health problems?
Leiden Sie unter chronischen Krankheiten?

Yes / Ja
No / Nein

If yes, please specify
Wenn ja, unter welchen?

Are you taking any medication?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?

Yes / Ja
No / Nein

If yes, please specify
Wenn ja, welche?

Height - Größe

in cm

Weight - Gewicht

in kg

Do you smoke? - Rauchen Sie?

Yes / Ja
No / Nein

Would you refrain from smoking in the family´s house?
Wenn ja, würden Sie das Rauchen im Haus der Familie unterlassen?

Yes / Ja
No / Nein

Do you hold a valid driver´s licence?
Besitzen Sie einen gültigen Führerschein?

Yes / Ja
No / Nein

How long for?
Wenn ja, wie lange schon?

Target Country? - Zielland

When would you like to start work?
Wann möchten Sie beginnen?

When would you like to finish work?
Wie lange möchten Sie bleiben?

Do you accept a one parent family?
Würden Sie mit einer Alleinerzieher-Familie leben?

Yes / Ja
No / Nein
egal

What age group of children do you prefer?
Welche Altersgruppe an Kindern bevorzugen Sie?

Would you take care of a disabled child?
Würden Sie sich um behinderte Kinder kümmern?

Yes / Ja
No / Nein

What housework would you not do?
Welche Hausarbeiten würden Sie ablehnen?

Skills - Fähigkeiten

Are you First Aid Certified?
Haben Sie Kenntnisse in"Erster Hilfe" ?

Yes / Ja
No / Nein

Can you swim?
Können Sie schwimmen?

Yes / Ja
No / Nein

Can you ride a bicycle?
Können Sie radfahren?

Yes / Ja
No / Nein

Describe your experience in childcare and any formal childcare qualifications
Beschreiben Sie Ihre Erfahrungen bei der Kinderbetreuung bzw. Ihre bisherigen beruflichen Beschäftigungen

Why do you want to become an Au Pair?
Warum möchten Sie als Au Pair vermittelt werden?

Further informations about you
Weitergehende Informationen, die Sie über sich geben möchten, um eine Vermittlung zu erleichtern

Can you cook simple meals?
Können Sie kochen?

Yes / Ja
No / Nein

Do you play a music instrument?
Spielen Sie ein Musikinstrument?

Yes / Ja
No / Nein

List all important qualities and particular skills your family should have
Was erwarten Sie von Ihrer künftigen Gastfamilie?

What do you think is your prospective host family expecting from you?
Was glauben Sie, was Ihre Gastfamilie von Ihnen erwartet?

I certify that information is true and correct.
Ich bestätige, daß alle Angaben der Wahrheit entsprechen und daß ich als Au Pair in eine Gastfamilie vermittelt werden möchte.

Yes / Ja

Remarks - Sonstiges

Referring Agency